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2011年由衛(wèi)生部科教司組織的對(duì)全國(guó)10個(gè)省、市、自治區(qū)2 269個(gè)村衛(wèi)生室、4 232名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查顯示，目前我國(guó)基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)存在諸多問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多村級(jí)醫(yī)療工作者對(duì)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)“有需求，但無(wú)積極性”。針對(duì)這一尷尬局面，調(diào)查負(fù)責(zé)人河北醫(yī)科大學(xué)席彪教授解釋說(shuō)，“村醫(yī)對(duì)于專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的需求還是很迫切的，由于其工作環(huán)境及學(xué)歷背景與城市醫(yī)務(wù)工作者相差較大，所以大部分人希望能通過(guò)培訓(xùn)提高技術(shù)水平，但現(xiàn)行的很多培訓(xùn)由于管理混亂、內(nèi)容流于形式等問(wèn)題導(dǎo)致很多村醫(yī)參與積極性不高，甚至反感、抵制。”

本應(yīng)利好的政策，為何落實(shí)到基層竟成為讓村醫(yī)苦不堪言的負(fù)擔(dān)呢？

培訓(xùn)時(shí)間安排不當(dāng)，工學(xué)矛盾

李紅軍(化名)是安徽省宿松縣孚玉鎮(zhèn)的一名村醫(yī)，去年參加了一次縣衛(wèi)生局組織的為期1周的培訓(xùn)，但實(shí)際上課只去了2天，“這還是擠出來(lái)的時(shí)間，一個(gè)衛(wèi)生室只有3個(gè)人，每人輪著去2天，要是都去衛(wèi)生室還不得關(guān)門(mén)呀！”對(duì)于不顧及村醫(yī)實(shí)際工作情況，被集中安排培訓(xùn)的方式，李紅軍頗為不滿，“去年政策規(guī)定村醫(yī)培訓(xùn)累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于2周——國(guó)家也只是說(shuō)了累計(jì)，但是政策落實(shí)到基層，有關(guān)部門(mén)為了省時(shí)省力，將全部課程集中安排在1周甚至2周完成。鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作特性，不像‘吃財(cái)政飯’的醫(yī)生，培訓(xùn)時(shí)照樣拿工資，鄉(xiāng)村醫(yī)生一天不工作，這一天就沒(méi)有收入，如果關(guān)門(mén)1周損失太大。”

2012年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的相關(guān)文件中明確指出，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生每年接受不少于2次免費(fèi)培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于2周。對(duì)此，席彪教授說(shuō)：“政策要求對(duì)村醫(yī)培訓(xùn)要根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，制定適合當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)務(wù)人員需求及現(xiàn)實(shí)的培訓(xùn)形式，但這個(gè)政策下發(fā)到各地以后，就被當(dāng)成任務(wù)，強(qiáng)制或者敷衍完成，任務(wù)完成以后，就可以拿到相應(yīng)的財(cái)政撥款，以致本來(lái)利好的政策下到基層后，并未收到好的效果。”

培訓(xùn)成為斂財(cái)手段，收費(fèi)混亂

截至今年年初，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生這個(gè)群體的特殊性，國(guó)家并未將培訓(xùn)納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，各地村醫(yī)只是依據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》自行安排一些培訓(xùn)活動(dòng)，由于監(jiān)管混亂，導(dǎo)致培訓(xùn)出現(xiàn)諸多隨意收費(fèi)、巧立名目收費(fèi)的現(xiàn)象。據(jù)湖南省沅江市南大鎮(zhèn)的一名村醫(yī)介紹，有關(guān)部門(mén)在去年組織過(guò)一次在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中看教學(xué)視頻的培訓(xùn)，如果不去的話就要交100元“代刷卡費(fèi)”。這個(gè)讓人匪夷所思的代刷卡費(fèi)是指村醫(yī)無(wú)法參加培訓(xùn)活動(dòng)時(shí)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“代替刷卡”產(chǎn)生的費(fèi)用。這名村醫(yī)說(shuō)，像這樣巧立名目收費(fèi)的情況在很多地方都存在，這也是讓村醫(yī)一提到培訓(xùn)就反感的原因。

“雖然國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)出臺(tái)的相關(guān)政策中特別強(qiáng)調(diào)要確保學(xué)員免費(fèi)接受培訓(xùn)，嚴(yán)禁向受訓(xùn)人員收取培訓(xùn)費(fèi)用。但長(zhǎng)期以來(lái)，基層衛(wèi)生技術(shù)人員由于未納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，所以，村醫(yī)的培訓(xùn)一直不能有計(jì)劃、有針對(duì)性的開(kāi)展，出現(xiàn)了‘誰(shuí)想?yún)⒓诱l(shuí)參加，有錢(qián)就能參加’或者是‘強(qiáng)制性參加，交錢(qián)就通過(guò)’的情況，這些都暴漏出基層監(jiān)管部門(mén)職能缺失、權(quán)力濫用的問(wèn)題。”席彪教授說(shuō)。

培訓(xùn)內(nèi)容脫離實(shí)際，流于形式

近幾年，特別是醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，針對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)項(xiàng)目比以往顯著增加，但培訓(xùn)內(nèi)容卻毫無(wú)新意，重復(fù)性較大，多數(shù)村醫(yī)反映培訓(xùn)內(nèi)容多脫離實(shí)際，講授的理論太多，有相當(dāng)多的內(nèi)容聽(tīng)不懂，對(duì)實(shí)際工作意義不大。而且，培訓(xùn)方法單一，專(zhuān)家講授內(nèi)容單調(diào)死板，不能與學(xué)員互動(dòng)，不考慮學(xué)員的具體工作環(huán)境和條件。對(duì)此，全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家顧湲教授解釋說(shuō)：“大醫(yī)院的醫(yī)生多是專(zhuān)科出身，且很多疾病的診斷是基于臨床輔助檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，所以在培訓(xùn)中多注重檢查依據(jù)和理論，以致于脫離鄉(xiāng)村醫(yī)生環(huán)境和條件現(xiàn)實(shí)，所以很多鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為培訓(xùn)用處不大。”

席彪教授說(shuō)：“在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生迫切需要培訓(xùn)常見(jiàn)病的診治和急救以及合理用藥方面的內(nèi)容。很多鄉(xiāng)村醫(yī)生也反映在工作中經(jīng)常做不好的項(xiàng)目是看不懂輔助檢查報(bào)告單、經(jīng)常被患者誤解、不能做出正確診斷以及不能合適把握患者轉(zhuǎn)診機(jī)會(huì)等。缺乏綜合分析能力和病情分析辨別能力的培訓(xùn)。同時(shí)，適宜衛(wèi)生技術(shù)尤其是短期內(nèi)能夠熟練掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療新技術(shù)，是在職培訓(xùn)中最為需要的技術(shù)。”他還補(bǔ)充，有些鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員希望得到一些疑難雜癥甚至先進(jìn)技術(shù)的培訓(xùn)，其目的是希望增加患者量，增加收入，對(duì)于這種不切實(shí)際的想法，也主要是由于其目前的生存狀況艱難等原因造成。

盡管村醫(yī)培訓(xùn)中出現(xiàn)諸多問(wèn)題，但毫無(wú)疑問(wèn)的是，村醫(yī)對(duì)于培訓(xùn)的需求是迫切的。有效的培訓(xùn)可以提高村醫(yī)醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)療行為、加快執(zhí)業(yè)化進(jìn)程，助力其從“土生土長(zhǎng)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)橛?xùn)練有素的全科醫(yī)生。如何解決村醫(yī)培訓(xùn)“尷尬”，仍需要政策先行，多種措施并舉。

將村醫(yī)納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系

“用制度保障鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)無(wú)疑是一個(gè)最可靠的保證。長(zhǎng)期以來(lái)，城市衛(wèi)生技術(shù)人員已經(jīng)納入國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，成為職業(yè)發(fā)展的重要標(biāo)志之一，而鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作還未全面有效地步入正軌，因此產(chǎn)生管理混亂、無(wú)計(jì)劃、無(wú)針對(duì)性的現(xiàn)象。”席彪教授認(rèn)為，目前無(wú)法對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性、有效性的培訓(xùn)管理，主要是基于鄉(xiāng)村醫(yī)生未納入國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，沒(méi)有制度保障。他說(shuō)：“如果建立并執(zhí)行一套專(zhuān)門(mén)針對(duì)基層的培訓(xùn)制度，根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的需求，每年制定出繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，政府在培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和資源上給予保障，培訓(xùn)結(jié)果對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的職業(yè)升遷及聘用產(chǎn)生影響，衛(wèi)生部門(mén)抓好培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)管和效果評(píng)估，通過(guò)制度使鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)工作持續(xù)有效地開(kāi)展起來(lái)。”

建立適合鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)模式

目前，我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)管理大致有3種模式：計(jì)劃管理模式、需求決定模式和崗位學(xué)習(xí)活動(dòng)模式，主要是在縣衛(wèi)生局或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一組織短期培訓(xùn)班或根據(jù)自主需求自費(fèi)參加培訓(xùn)、學(xué)歷教育或脫產(chǎn)去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，但這些培訓(xùn)都有弊端。

顧湲教授說(shuō)：“標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)方式應(yīng)該是像住院醫(yī)師一樣，由上級(jí)醫(yī)生或者帶教醫(yī)生手把手地教其如何處理、管理患者，而鄉(xiāng)村醫(yī)生最缺的是這種系統(tǒng)的、專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)。目前派遣三甲級(jí)醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生下基層進(jìn)行培訓(xùn)的方式，很多醫(yī)生都是為了晉職稱(chēng)而去，并不持久，也不了解基層的情況，所以下去講的專(zhuān)科的東西并不適用。我建議應(yīng)該讓這些大醫(yī)院的醫(yī)生直接在基層帶教，接診患者，這樣既能夠在實(shí)際診療中讓鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)接診和處理的思維及技巧，也能鍛煉這些專(zhuān)科醫(yī)生形成全科醫(yī)生的思維，讓其在脫離了臨床輔助檢查的情況下學(xué)會(huì)從基本的望、聞、問(wèn)、切中學(xué)會(huì)怎樣看病，這樣既不用鄉(xiāng)村醫(yī)生關(guān)門(mén)，還能讓三甲級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生在以后的培訓(xùn)活動(dòng)中有針對(duì)性地講解。”

席彪教授指出：“應(yīng)該要設(shè)計(jì)適宜基層的培訓(xùn)模式。這個(gè)培訓(xùn)模式的特征應(yīng)是：需要什么培訓(xùn)什么，缺乏什么補(bǔ)充什么，怎么有效就怎么培訓(xùn)，遵循‘需求第一、學(xué)以致用、實(shí)用適宜’的原則，把勝任崗位作為培訓(xùn)的終極目標(biāo)。我們?cè)?個(gè)省的不同地區(qū)做過(guò)7年試點(diǎn)培訓(xùn)工作，發(fā)現(xiàn)‘以需求為導(dǎo)向和勝任崗位為目標(biāo)的培訓(xùn)模式’收效非常好，我們也在積極地在全國(guó)各地進(jìn)行推廣試驗(yàn)。”

另外，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作特點(diǎn)及時(shí)間安排，也可以開(kāi)展各種形式的培訓(xùn)方式，比如遠(yuǎn)程教學(xué)、在線指導(dǎo)等現(xiàn)代化的培訓(xùn)手段。

后記 

2013年《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)“十二五”期間繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，各地衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)打破行政隸屬關(guān)系和所有制界限，將村衛(wèi)生室、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施范圍。并要求在政策導(dǎo)向和項(xiàng)目、資金安排等方面要給予重點(diǎn)傾斜，要優(yōu)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施方式，使所有農(nóng)村基層衛(wèi)技人員都能參加適宜的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育并得到相應(yīng)提高。這標(biāo)志著國(guó)家衛(wèi)生政策中首次提出將村衛(wèi)生室醫(yī)療人員納入到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，盡管在具體培訓(xùn)細(xì)則及實(shí)施管理上還未完善，但這無(wú)疑是為村醫(yī)這一塊總是“被遺忘的角落”增添了些許希望。同時(shí)也希望這一利好政策在具體實(shí)施中確實(shí)能給村醫(yī)帶來(lái)看得見(jiàn)的好處。