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讀者來信

在基層干了一年后發(fā)現(xiàn)兒科最不好做?；純杭覍賹χ委熜Ч家?ldquo;快”，比如一個高熱來診的患兒，如果不能迅速退熱，家屬往往質(zhì)疑醫(yī)生的水平，進而轉往上級醫(yī)院。我們這里常用的退熱藥是復方氨基比林，有時還用安乃近。至于地塞米松，迫不得已的時候也給用上。

希望請專家講講兒童退熱藥應如何選擇，究竟哪種藥起效更快速，更安全？

江蘇 金醫(yī)生

專家指導

復旦大學中山醫(yī)院青浦分院兒科 徐靈敏

發(fā)熱是諸多疾病的初期癥狀，盲目退熱要不得

讀者提到了一個很好很重要的話題，其實無論在哪里做兒科醫(yī)生，都要經(jīng)常面對家屬要求治療效果“快”的問題。但是，作為醫(yī)生，我們還是應該將“安全”作為底線，而不是將“快速”作為追求。發(fā)熱是許多疾病的初期癥狀，對于高熱來診的患兒，不分青紅皂白就給予退熱藥是不可取的。

盲目退熱會挫傷防御能力，掩蓋病情

發(fā)熱時機體的各種免疫功能都被“激活”，可以抑制病原體的生長、繁殖，有利于患兒恢復，同時，感染不同病原體后，表現(xiàn)出的發(fā)熱的熱度、熱程、熱型各不同，醫(yī)生通過觀察發(fā)熱的變化，易于診斷疾病。因此，在未查明病因前急于用藥物強行降溫，不僅挫傷了機體的自然防御能力，也會掩蓋病情延誤治療，同時還要承擔退熱藥不良反應的風險。

了解持續(xù)高熱的常見病因及臨床特點

如果患兒是普通感冒，高熱很少會超過3天。對于5歲以下的感冒患兒，如果高熱超過3 d，并且出現(xiàn)咳嗽，就要注意是不是轉化為肺炎了。其他常見的導致高熱時間持續(xù)較長(＞3 d)的疾病有急性鼻竇炎、化膿性扁桃體炎、皰疹性咽炎、皰疹性咽峽炎、幼兒急疹、傳染性單核細胞增多癥等。

以下就上述常見的導致患兒持續(xù)高熱的病因及臨床特點進行簡要描述，以助于基層醫(yī)生判斷患兒病情。

急性鼻竇炎：是最常見的高熱性疾病。急性鼻竇炎的最初癥狀不一定是鼻塞和流鼻涕(一般在感染24 h之后才會出現(xiàn)該癥狀)，而是頭痛、嘔吐、高熱，檢查時會發(fā)現(xiàn)鼻竇部位有壓痛，嗓子不一定有明顯的紅腫。在燒退后會出現(xiàn)咳嗽。鼻咽部集中了3組淋巴結，一般的細菌和病毒很難感染鼻竇。因此，能夠感染鼻竇的病原菌，要么毒性強，要么數(shù)量多，這就決定了戰(zhàn)斗的激烈程度，戰(zhàn)斗越激烈，體溫就越高。

化膿性扁桃體炎：大多是鏈球菌感染所致，扁桃體化膿，嗓子不一定疼，但是白細胞高，很容易診斷，這也是大家最熟悉的高熱性疾病。

皰疹性咽炎：是由流感嗜血桿菌或者溶血鏈球菌感染引起的，主要癥狀是咽痛和高熱，白細胞一般很高，使用抗菌藥物的治療效果好。一般每年春節(jié)前后會有小范圍的流行。

皰疹性咽峽炎：也是常見的高熱性疾病，是由柯薩奇病毒感染引起的急癥，有一定的流行性。主要癥狀是咽峽部有皰疹、疼痛，吃東西困難，化驗檢查白細胞不高，沒有特效藥物，病程5～7 d?？滤_奇病毒容易導致心臟損傷。

幼兒急疹：是幼兒急診病毒感染導致的，多發(fā)于6～18個月的幼兒，突然高熱，沒有其他癥狀，一般體溫會在39℃～40℃，退熱后全身出現(xiàn)紅色皮疹，沒有特殊的治療方法。

傳染性單核細胞增多癥：由EB病毒引起，全年均可病發(fā)。主要癥狀是高熱、扁桃體腫大、化膿、頸后淋巴結腫大、肝脾腫大，白細胞可能達到兩三萬，病情嚴重者可以造成肝臟和心臟不同程度的損傷。

中毒性痢疾：一般痢疾癥狀是肚子痛和腹瀉。而中毒性痢疾的主要癥狀是高熱，精神差，面色發(fā)灰、發(fā)黃。病情嚴重者24 h內(nèi)出現(xiàn)中毒性休克，白細胞會很高。一般多發(fā)于夏秋兩季。隨著衛(wèi)生條件的好轉，現(xiàn)在發(fā)病越來越少。

皮膚黏膜淋巴結綜合征：又叫川崎病，其病因不明，多見于嬰幼兒期，病理改變?yōu)槿矸翘禺愋?、自身免疫損害性中小血管炎。如果高熱超過4天，沒有明顯咳嗽，但是眼睛紅、口唇紅、口唇干裂、身上出現(xiàn)皮疹，就要考慮是不是皮膚黏膜淋巴結綜合征。該病是否合理治療對孩子影響較大，所以對于懷疑該病者，應建議家長到?？漆t(yī)院找?？漆t(yī)生治療。

急性發(fā)熱時，退熱藥的應用原則及藥物選擇

退熱藥的應用原則

近3年內(nèi)，就有不少媒體報道退熱藥引起兒童嚴重不良反應的案例，所以，醫(yī)生務必要注意不濫用退熱藥物，且要掌握好應用退熱藥的原則。遵循這幾個原則使用退熱藥有助于更好的保護急性發(fā)熱的患兒。

非高熱不用退熱藥：39℃是用藥的臨界點，38.5℃需考慮應用退熱藥，而對于中低熱，以物理降溫為主。

注意用藥間隔：藥物一般通過肝臟代謝，退熱藥應用間隔應＞４h，每次用1種，換用另一種藥物也需最少間隔４h。

用量盡量少：對兒童用藥，多數(shù)需根據(jù)體重計算，不可超量使用，在起效的情況下，盡量用量少，以減少不良反應發(fā)生的可能。

小嬰兒盡量避免使用退熱藥：對于＜６個月的小嬰兒，應盡量避免使用退熱藥，因為其肝臟解毒功能不完善，更易發(fā)生毒副作用，松開包被，溫水擦身等物理降溫一般有效。

指南推薦的藥物選擇

為了準確回答讀者的問題，筆者又認真仔細閱讀了2008年11月發(fā)表在《中國循證兒科雜志》的《中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標準版)》，該指南在歸納研究了2 412篇國內(nèi)外相關文獻的基礎上，推薦急性發(fā)熱的退熱處理措施如下：①≤3個月的嬰幼兒發(fā)熱，建議采用物理降溫方法，不用退熱劑；②＞3個月的兒童常用退熱劑為對乙酰氨基酚與布洛芬，體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時，建議采用；③安乃近和尼美舒利因可致中性粒細胞數(shù)減少等，不推薦使用于兒童；④復方氨基比林沒有被推薦使用；⑤反對使用地塞米松等糖皮質(zhì)激素作為兒童退熱劑。⑥中藥雖然不是嚴格意義上的解熱止痛藥，但臨床應用可起到清熱解表作用，有助于機體抗感染和減輕患兒的癥狀。

面對發(fā)熱，生活護理干預至關重要

對于小兒發(fā)熱，積極、合理進行生活護理至關重要，我們兒科醫(yī)生有責任叮囑患兒家長做到以下幾個方面：

●盡量讓患兒多休息，保持室內(nèi)環(huán)境安靜、溫度適中、通風良好，減少并及時更換衣物。

●在沒有冷風直吹的情況下，脫去過多的衣服，有利于散熱。有的家長將小兒裹得很嚴實，這樣做不僅影響患兒散熱降溫，而且還會誘發(fā)小兒高熱驚厥。

●盡量讓患兒多喝溫開水，發(fā)熱時，人體會丟失大量水分，要及時補充。多喝水多排尿，也有利于降溫和毒素的排泄。

●清淡飲食：小兒發(fā)熱時消化功能明顯減弱，食欲欠佳。因此，飲食要以清淡為原則，供給充足的水分，補充維生素和無機鹽，供給適量的熱量和蛋白質(zhì)，以流質(zhì)和半流質(zhì)食物為主。

作者

復旦大學中山醫(yī)院青浦分院兒科　徐靈敏